« La seule véritable erreur est celle dont on ne retire aucun enseignement » John Powell
Le retour d’expérience, un processus essentiel dans vos démarches d’amélioration sécurité mais pour certains, il est trop consommateur de temps et il n’apporte pas assez de résultat concret. Parfois, il peut être même vécu comme une contrainte. C’est un cycle vertueux qui doit être la capture d’un maximum d’événements, l’analyse de ces événements, la recherche des causes racines et bien sur l’amélioration de votre système.
Les questions auxquelles vous devez répondre semblent simple et essentielles :
- Comment capturer les événements ?
- Comment analyser vos événements ?
- Comment trouver les causes racines ?
- Comment améliorer le système ?
Et plus globalement :
Pourquoi, Comment, Quand, Qui, Quels bénéfices attendez-vous du retour d’expérience ?
Cependant, vous devez peut-être remettre en cause certaines de vos certitudes.
Prenons la première question : « Comment capturer les événements ? »
Bien sûr, la capture des accidents avec ou sans arrêt, les premiers soins est évidente mais capturez-vous les presqu’accidents, les déviations de comportement, les actes dangereux, les conditions dangereuses, l’absence de formation, l’absence de réunion dédiée à la sécurité, le non-respect d’un mode opératoire ?
Mais plus globalement, avez-vous une culture de la transparence, une culture du juste et équilibré, avez-vous une culture de la récompense ou uniquement de la sanction, quelle est la culture de votre management ?
Pour la question « Comment analyser vos événements ? »
En complément de la question du comment, il est essentiel aussi de répondre au qui, qui est en charge de quoi et comment le management est impliqué.
Il est important qu’un processus clair et défini ainsi que les acteurs principaux de l’analyse.
Pour la question « Comment trouver les causes racines ? »
Il existe de nombreux outils pour trouver les causes racines : les 5 pourquoi, les 5, 6 ou 7 M, les arbres de causes, …
Mais la vraie question : voulez-vous trouver les causes racines ? Car hélas trop souvent, la recherche des causes s’arrête rapidement et l’on pointe un doigt accusateur sur la responsabilité individuel et le comportement d’une ou plusieurs personnes.
Mais il faut rappeler que pointer un doigt accusateur vers un individu principalement, c’est avoir trois doigts pointés vers soi.
Ces trois doigts représentent :
L’organisation et son collectif de travail
Le management et principalement au plus haut niveau
Le système au niveau local et global
Plus généralement, la culture de la compagnie et les valeurs qu’elle porte
Par rapport à « Comment améliorer le système ? »
Au-delà bien sûr dans de nombreux cas des causes classiques que sont l’absence de mode opératoire, de règles, de consignes, de procédures, d’absence de formation, il est essentiel en fonction des causes racines de définir les actions correctives et préventives à mettre en place. Attention cependant car une démarche excessive peut conduire à une complexité du système par la multiplication de procédures, parfois contradictoire ou non applicable d’une manière efficace.
Au plaisir d’échanger plus en détail
